Vanhustenhoito – kenelle vastuu kuuluu?

 

Vanhusten hoitopalveluissa ilmenneitä laiminlyöntejä koskevassa keskustelussa myrskyyn silmään ovat joutuneet hoitopalveluita tuottavat yksityiset yritykset. Osakeyhtiöiden johtoa on syytetty muun muassa kustannussäästöistä laadun kustannuksella, hoidon määrää ja laatua koskevien standardien laiminlyömisestä sekä itsekkäästä voiton tavoittelusta vanhusten hyvinvoinnista huolehtimisen sijaan.

Voidaanko puutteellisesta vanhustenhoidosta kuitenkaan syyttää yksin yksityisiä hoiva- ja terveydenalan yrityksiä? Kirjoituksessa on tarkoitus pohtia, kenen vastuulla vanhusten hyvän ja ihmisarvoisen hoidon turvaaminen tosiasiassa on, mitä vaikutuksia terveys- ja sosiaalipalvelujen ulkoistamisella voi olla ja minkä vuoksi näinkin huolestuttavaan tilanteeseen on ajauduttu.

Valtio määrittelee suuntaviivat

Perustuslaki asettaa julkiselle vallalle velvollisuuden turvata jokaiselle oikeuden riittäviin ja tarpeen mukaisiin sosiaali- ja terveyspalveluihin. Sosiaali- ja terveysministeriön tehtävänä on määritellä ikääntyneen väestön palvelujen kehittämisen suuntaviivat, valmistella vanhustenhoitoa koskevaa lainsäädäntöä, ohjata uudistusten toteuttamista ja valvoa määräysten noudattamista. Ohjaus- ja valvontatehtävän lisäksi valtiolla on vastuu vanhustenhuollon rahoituksesta.

Kunta vastaa hoidon järjestämisestä

Vanhustenhoidon järjestäminen on kuntalaissa kunnalle säädetty lakisääteinen tehtävä. Kunnalla on päätösvalta palvelujen tuottamisesta, mutta samalla vastuu niiden yhdenvertaisesta saatavuudesta, riittävyydestä ja laadusta. Kunnan tulee huomioida vanhustenhoidon organisoinnissa ensisijaisesti asiakkaan etu; iäkkäille ihmisille on turvattava arvokas elämä sekä mahdollistettava osallistuminen mielekkääseen ja terveyttä edistävään toimintaan.

Kunta ei voi ulkoistaa vastuutaan vanhustenhoidon järjestämisestä, vaan sen on itse huolehdittava riittävien palveluiden saatavuudesta. Järjestämisvastuu merkitsee sitä, että kunta vastaa viime kädessä myös ulkoistettujen palveluiden laadusta. Kunta täyttää tehtäväänsä sille laissa määrättyä tehtävää virkavastuulla ja vanhustenhoidon asianmukainen järjestäminen on myös edellytyksenä peruspalvelujen valtionosuuden saamiselle.

Vanhustenhoidon ulkoistaminen

Kunnalle kuuluva palveluiden järjestämisvastuu ei lähtökohtaisesti estä kuntaa hankkimasta palveluita joko toiselta julkisyhteisöltä tai yksityiseltä toimijalta, ja kunnat ovatkin viime vuosina pitkälti taloudellisista syistä ulkoistaneet vanhustenhoidon tuotantoa yksityisille yrityksille. Hallintotehtävän antaminen yksityisen hoidettavaksi on kuitenkin nähtävä poikkeuksena pääsääntöön eikä siirtomahdollisuutta ole tarkoitettu laajojen kokonaisuuksien ulkoistamiseen.

Perustuslain 124 §:ssä edellytetään, että julkisen hallintotehtävän siirron yksityiselle on oltava tarkoituksenmukaista eikä se saa vaarantaa perusoikeuksia, oikeusturvaa tai muita hyvän hallinnon vaatimuksia. Tavanomaiset hoitopäätökset on tyypillisesti luettu hoitohenkilöstön tosiasialliseksi toiminnaksi, mutta vanhustenhoitoon liittyy myös julkisia hallintotehtäviä, joiden ulkoistamiselle on oltava perustuslaissa tarkoitetut perusteet. Erityisen ongelmallisena voidaan pitää sellaisia hoitolaitoksissa esiin tulevia tilanteita, joissa joudutaan puuttumaan merkittävästi esimerkiksi mielenterveysongelmaisen tai päihderiippuvaisen vanhuksen itsemääräämisoikeuteen. Tällöin lähestytään usein julkisen vallan käyttöä, jota kunta ei saa ulkoistaa yksityisille toimijoille.

Kunnan vastuu ulkoistetuista palveluista

Kunnan järjestämisvastuuseen liittyy olennaisesti palveluiden ohjaus- ja valvontavelvollisuus. Yksityisten toimijoiden ennakollinen valvonta edellyttää, että kunta määrittelee palveluntuottajille riittävän täsmälliset toiminnan laatua koskevat kriteerit ja ulkoistamissopimuksiin kirjataan selkeästi palveluntuottajan velvollisuudet sekä laiminlyönneistä seuraavat sanktiot.

Kuntalaisten oikeusturvan toteutuminen edellyttää, että kunnan yksityiseltä taholta ostama palvelu vastaa kunnalliselta palveluta edellytettyä laatutasoa. Myös kunnan oman edun ja aseman kannalta on tärkeää, että kunta aktiivisesti valvoo yksityisiä palveluntuottajia ja varmistuu esimerkiksi hoitajamitoituksen riittävyydestä hoitolaitoksissa, koska kunta voi itse joutua vastuuseen yksityisen hoitolaitoksen toiminnassa havaittujen puutteiden johdosta. Nyt esiin tulleet tapaukset vanhustenhoidon laiminlyönneistä osoittavat, että kunnissa on epäonnistuttu niin ulkoistamispäätösten, sopimusten laatimisen kuin toiminnan valvonnankin osalta.

Yksityisen palveluntuottajan asema

Hoitopalveluyritykset ovat ilmeisen tietoisesti rikkoneet kuntien kanssa solmimiensa vanhustenhoitosopimusten lupaehtoja muun muassa säästäessään henkilöstökuluja vanhusten asianmukaisen hoidon kustannuksella. Yritysten laiminlyöntien osalta tulee kuitenkin ensisijaisesti tarkasteltavaksi mahdollinen yksityisoikeudellinen sopimusrikkomus yritysten ja kuntien välillä ja laiminlyöntien sanktiointi jää riippumaan pitkälti siitä, mitä laiminlyönneistä on osapuolten välillä sovittu.

Vaikka yksityisiltä palveluntuottajiltakin edellytetään oman toimintansa valvontaa ja hyvän hallinnon periaatteisiin sitoutumista, viime kädessä yhteiskunnallisen vastuun lakisääteisten velvoitteiden laiminlyömisestä ja kuntalaisten perusoikeuksien loukkaamisesta kantavat kuitenkin palveluiden järjestämisvastuussa olleet kunnat.

Valtion vastuu havaituista epäkohdista

Lainsäädäntö: Euroopan sosiaalisten oikeuksien komitea on huomauttanut Suomea ikääntyneiden ihmisoikeudet turvaavan velvoittavan sääntelyn puutteista. Vuonna 2013 säädetty vanhuspalvelulaki toi parannusta tilanteeseen, mutta esimerkiksi tarkemmat määräykset henkilöstön asiantuntemuksesta, henkilöstömitoituksesta ja palveluiden laadusta jäivät lakiuudistuksessa edelleen suositusten varaan.

Rahoitus: Valtion säästötoimenpiteet ovat vaikuttaneet suoraan sekä yksityisten toimijoiden tekemiin henkilöstösupistuksiin ja muihin kululeikkauksiin että kunnan mahdollisuuksiin järjestää palvelut asianmukaisesti ja valvoa niiden laatua. Erityisesti kunnan vastuun rajaaminen voi olla ongelmallista, jos valtion kunnille tehtävään varaamat resurssit todetaan riittämättömiksi.

Valvonta: Lainsäädäntövastuun lisäksi valtio suorittaa osaltaan myös vanhustenhoidon valvontatehtävää. Terveyden- ja sosiaalihuollon palvelujen tuottajien on saatava etukäteislupa toiminnan harjoittamiselle ja Valvira vastaa valtakunnan tasolla yksityisten palvelujentuottajien toiminnan valvonnasta. Valviran resurssit on kuitenkin viime viikkojen selvityksissä todettu täysin riittämättömiksi tehokkaaseen valvontaan ja yritysten todennäköisyys joutua valvonnankohteeksi on ollut häviävän pieni.

Uudistukset: Valtakunnan tasolla valmisteltuun sote-uudistukseen varautuminen on vienyt viime vuosina huomattavasti kuntien resursseja. Kuntien voimavarojen keskittyessä uusien mallien ja toimintatapojen kehittämiseen palveluntuottajien valvonta ja ohjaus on väistämättä kärsinyt. Niukat resurssit ja rooliepäselvyydet ovat johtaneet myös siihen, että yksityiset palveluntuottajat ovat joutuneet miettimään kunnan järjestämisvastuun piiriin kuuluvia asioita ja ilmeisesti myös kuntapäättäjien käsitys vastuunjaosta on päässyt hämärtymään.

Julkisen ja yksityisen palvelutuotannon erot

Vanhusten hoidon ja muiden terveyspalvelujen pitämistä julkishallinnon kontrollissa voidaan perustella julkisen ja yksityisten toiminnan eriävillä tavoitteilla. Julkishallinnossa yleisenä päämääränä on yleisen edun toteuttaminen, jolla yksinkertaistaen tarkoitetaan yhteiskunnan ja yksilöiden kokonaisedun tasapuolista ja tarkoituksenmukaista huomioimista – julkishallinnon tehtävien hoidossa tarkoitus ei ole tuottaa voittoa tai edistää yksittäisen tahon erityisiä intressejä. Julkisen vanhustenhuollon järjestämistä ohjaa myös kunnan toiminta-ajatus asukkaidensa hyvinvoinnin edistämisestä ja palvelujen järjestämisestä kestävällä tavalla.

Yksityiset terveys- ja hoitoalan toimijat puolestaan ovat usein osakeyhtiöitä, joiden menettelytapoja ohjaa osakeyhtiölaissa määritelty osakeyhtiön toiminnan tarkoitus: voiton tuottaminen osakkeenomistajille. Myös osakeyhtiön johdon velvollisuus toimia huolellisesti, lojaalisti ja yhtiön edun mukaisesti edellyttää päätösten tekemistä ensisijaisesti voiton tuottamisen tarkoitusta silmällä pitäen. Osakeyhtiön yhtiöjärjestyksessä voidaan toki määrätä, että yhtiöllä on kokonaan tai osittain jokin muu tarkoitus kuin lakiin lähtökohdaksi otettu voiton tuottaminen. Osakeyhtiölaissa säädetyn tahdonvaltaisuusperiaatteen nojalla päätösvalta yhtiön pelisääntöjen valitsemista on kuitenkin aina osakkeiden omistajilla, joiden intressissä on luonnollisesti hyötyä omistajuudestaan yhtiön tuottaman voiton kautta.

Ulkoistamisen merkitys kuntalaisen kannalta

Oikeussuoja: Kuntalaisten kannalta ei ole yhdentekevää kuka peruspalvelut tuottaa eikä vanhustenhoidon kaltaisten palveluiden ulkoistaminen ole kansalaisten oikeussuojan kannalta ongelmatonta. Palveluntuottajan asemalla on merkitystä muun muassa toiminnan julkisuuden, laillisuusvalvonnan, rikosoikeudellisen vastuun, päätöksentekoprosessin ja henkilöstön oikeudellisen aseman näkökulmasta. Kunnissa useat julkiset palvelut tuotetaan virkavastuulla, joka on monilta osin tiukempi kuin yksityisiä toimijoita velvoittava yleinen oikeudellinen vastuu – esimerkiksi yksityiseen palveluntuottajaan työsuhteessa olevaan lääkärin ei sovelleta rikoslain virkavirhettä koskevia säännöksiä toisin kuin kunnan virassa olevaan lääkäriin. Myös kansalaisten muutoksenhakumahdollisuudet vaihtelevat sen mukaan, onko kyseessä julkisen vai yksityisen tuottama palvelu.

Yhdenvertaisuus: Palvelujen ulkoistamisen yhtenä riskitekijänä on pidetty niin sanottua kermankuorintailmiötä, jossa yksityiset palveluntuottajat ottavat hoidettavakseen vain yksinkertaisia ja taloudellisesti kannattavia palveluita. Ilmiö on ongelmallinen paitsi kuntien järjestämisvastuun myös kuntalaisten yhdenvertaisuuden kannalta – voiton tavoittelu ja rutiinitoimenpiteiden suosiminen voi johtaa siihen, ettei tiettyjä asiakkaita haluta palvella ja joidenkin palveluiden saaminen vaarantuu. Mahdollisia keinoja asiakasvalikoinnin rajoittamiseen voisivat olla esimerkiksi laajat kokonaisulkoistamiset, palveluntuottajien velvoitteiden ja sanktioiden yksityiskohtainen määritteleminen ja tuottajien kannalta epäsuosittujen asiakkaiden ja toimenpiteiden huomioiminen korvausmalleissa.

Tuoko sote ratkaisun ongelmiin?

Sote-uudistuksen merkittävänä taustatekijänä on kuntia vaivannut resurssipula palvelujen järjestämisessä ja niiden valvonnassa. Esimerkiksi perustuslakivaliokunta on pitänyt palvelujen yhdenvertaisen turvaamisen kannalta tärkeänä, että sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestämisvastuu siirrettäisiin kuntia suurempien toimijoiden hoidettavaksi. Toteutuessaan sote-uudistus siirtäisi palveluiden järjestämisvastuun kunnilta maakunnille ja huomattavan osan palvelutuotannosta julkisilta toimijoilta yksityisille yrityksille.

Palveluiden laajamittaisen ulkoistamisen yhtenä uhkakuvana on pidetty sitä, ettei maakunnan itse tuottamiin palveluihin riitä tarpeeksi osaajia eikä maakunnalla ole reserviä toteuttaa maakunnille kuuluvaa viimekätistä vastuuta palvelujen järjestämisestä. Etenkin haja-asutusalueilla voi olla vaarana, ettei markkinoiden kautta tule riittävästi tarjontaa, jolloin maakunnilla on perustuslain edellyttämällä tavalla oltava tosiallinen mahdollisuus turvata palvelujen saatavuus omalla tuotannollaan.

Muina uudistuksen riskitekijöinä on mainittu muun muassa nyt ilmi tulleen tapauksen kaltainen säästäminen hoidon laadun kustannuksella, toiminnan lyhytnäköisyys, transaktiokustannusten kasvaminen ja kansalaisten eriarvoisuuden lisääntyminen. Palvelujen tuottamisen hajaantuessa maakuntien voi olla mahdotonta riittävästi valvoa ja varmistua siitä, että palveluntuottajat toimivat riittävän laadukkaasti, yhdenvertaisesti ja hyvän hallinnon periaatteita noudattaen. Ostopalveluiden lisääntymisen on pelätty myös hämärtävän ja epäyhtenäistävän käsitystä sosiaali- ja terveyspalvelujen riittävästä tasosta ja laadusta.

Hyvin toteutettuna sote-uudistuksella voi olla myös positiivisia vaikutuksia niin yhteiskunnan kuin yksittäisten kansalaistenkin kannalta. Uudistukseen liittyvä valinnanvapaus saattaa vahvistaa perusoikeuksiin kuuluvaa itsemääräämisoikeutta, ja markkinoiden avaaminen voi parhaimmillaan johtaa laatukilpailuun, palveluiden kehittymiseen ja uusiin innovaatioihin. Tämä siis voi olla mahdollista, mutta kaukana itsestäänselvyydestä.